Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольная зависимость.

О наличии болезни говорят следующие признаки:  — выраженное желание употребить спиртное, граничащее с витальными влечениями; — снижение или отсутствие возможности контролировать прием спиртного, внезапное, импульсивное начало «запойного» эпизода, потеря контроля за количеством и качеством выпиваемого алкоголя, что проявляется в злоупотреблении спиртными напитками в течение более длительного времени и в больших количествах, чем планировалось, переход на более дешевые напитки или суррогатные алкогольсодержащие жидкости, неоднократные неэффективные попытки уменьшить дозы спиртного или уменьшить частоту алкогольных эксцессов и «запойных» состояний;

— снижение чувствительности к эффектам алкоголя, проявляющееся в необходимости постоянного повышения дозы спиртного для получения ожидаемого привычного состояния опьянения;

— продолжающееся употребление спиртных напитков вопреки явным признакам вредных последствий в виде неврологических (снижение памяти, нарушение координации движений) или соматических (частые боли в области сердца, печени, желудка, сердцебиение, изжога, головные боли) расстройств;

— возникновение после «запоев» состояния отмены или абстинентного (похмельного) синдрома, возникающего, когда прием спиртного уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс характерных расстройств.

— превращение спиртного в основной объект желаний, при этом его употребление становится основной формой получения удовольствия, вытесняя все другие интересы и способы реализации, соответственно большая часть времени затрачивается на усилия, связанные с приобретением алкоголя и его приемом, а также на последующее восстановление в ходе неизбежно возникающего после «запоя» похмельного состояния;

— социальные проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, например ухудшение отношений с родственниками, потеря работы и др.

В последнее время у пациентов с алкогольной зависимостью все чаще наблюдается тяжелое абстинентное состояние, в том числе с выраженными соматическими и неврологическими нарушениями. Основными факторами риска являются: длительное употребление алкоголя (от 4 дней до 2 недель), различные травмы, обострение хронического сопутствующего соматического заболевания. Клинические признаки отличаются не только большей тяжестью, но и большей продолжительностью по времени, и требуют многокомпонентной и достаточно сложной терапии. Развитие алкогольных абстинентных расстройств всегда приводит к нарастанию тяжести течения уже имеющегося хронического заболевания, увеличивая вероятность летального исхода или увеличения степени тяжести болезни (до 37-41%). Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных терапии алкогольного абстинентного синдрома более известной как «прерывание запоя», практика показывает, что до настоящего времени отсутствует систематический, научно обоснованный подход к лечению этого состояния. Кроме того, произошедший за последнее время прогресс как в области теоретических знаний механизмов развития алкогольного абстинентного синдрома, так и в отношении появления новых эффективных лекарственных средств и методов привел нас к необходимости вновь обратиться к этой теме с целью систематизации подходов к решению этой проблемы. Адекватная терапия алкогольного абстинентного синдрома, которую многие привыкли называть «вывод из запоя», «выведение из запоя» или «прерывание запоя», предупреждает развитие серьезных осложнений, улучшает самочувствие пациента, способствует поддержанию его установки на лечение. Знание механизмов, лежащих в основе алкогольной зависимости, позволяет разработать научно обоснованную терапию алкогольного абстинентного синдрома на основе лекарственных средств и методов, воздействующих на известные звенья патогенеза. Алкоголь хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, попадая в кровь. Из крови этанол путем пассивной диффузии очень быстро проникает во все ткани и жидкие среды организма. При уменьшении концентрации в крови он диффундирует из тканей обратно в кровь. Из сосудов легких этанол проникает в альвеолы и выдыхаемый воздух. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе является постоянным и составляет около 2100:1. Этанол обладает выраженной тропностью к нервной ткани, например, в мозге его концентрация всегда превышает содержание в крови в несколько раз. Удаление этанола из организма осуществляется путем выделения в неизмененном виде и путем биотрансформации. Биотрансформация этанола протекает в основном в печени и включает три этапа. 1. Окисление этанола до ацетальдегида. Эта реакция протекает в основном в клетках печени с помощью специфического фермента алкогольдегидрогеназы. Этот путь играет решающую роль у здоровых людей, так как он метаболизирует 70-80% принятого этанола. Меньшая часть этанола (5-10%) окисляется в печени с помощью неспецифической микросомальной этанолокисляющей системы (МЭОС) с участием цитохрома Р-450. До 15% алкоголя окисляется с помощью каталазы, оксидаз и пероксидаз тканей, т.е. вне печени. У больных алкоголизмом людей, с нарушенной функцией печени роль последнего пути окисления алкоголя может значительно возрастать. 2. Превращение ацетальдегида его при участии ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ) в ацетат (уксусную кислоту).

  1. Завершающим этапом биотрансформации алкоголя является окисление ацетата, который при участии ацетил-КоА распадается до углекислого газа и воды.

Этанол подвергается метаболизму с постоянной скоростью, не зависящей от его концентрации в крови, но пропорциональной массе печени и массе тела. В течение часа у человека со средней массой тела метаболизируется около 10 г абсолютного алкоголя.  При острой интоксикации этанолом изменение функций центральной нервной системы и различных органов человека является следствием воздействия на организм не столько самого алкоголя, сколько его основного метаболита — ацетальдегида. Ацетальдегид — вызывает спазм сосудов, тахикардию, повышает потребность сердца и других тканей в кислороде, может быть причиной серьезных нарушений функций центральной нервной системы и печени, тормозит обменные процессы, закисляет внутреннюю среду организма, повышает свертываемость крови и может быть причиной инфаркта и инсульта. Ацетальдегид увеличивает высвобождение из адренергических окончаний катехоламинов, которые повышают тонус резистивных сосудов (артерий мышечного типа, артериол), вызывают тахикардию, повышают потребность сердца и других тканей в кислороде. Показано, что ацетальдегид способен конденсироваться с некоторыми катехоламинами, в частности с дофамином, с образованием тетрагидроизохинолинов, накапливающихся в нейронах мозга и действующих по типу «ложных медиаторов», заменяющих катехоламины. Эти вещества способны вызвать серьезные нарушения функций центральной нервной системы, в частности, показано, что, по крайней мере, некоторые из них обладают галлюциногенными свойствами.

Ацетальдегид нарушает функции печени, тормозя элиминацию продуктов метаболизма этанола, что приводит к накоплению в биологических средах уксусной кислоты. Ацетальдегид тормозит окислительно-восстановительные реакции, угнетая тем самым окисление других веществ. В плазме крови накапливаются жирные кислоты, глицерин, пировиноградная кислота, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Часто при алкогольном абстинентном синдроме наблюдается повышенное содержание в крови кальция и снижение уровня глюкозы, что может вызвать развитие судорожных расстройств и угнетение сознания. Этанол и продукты его распада оказывают капилляро-токсический эффект, повышают агрегацию тромбоцитов, что, особенно при наличии атеросклероза может привести к развитию тромбоза и, соответственно инфаркту миокарда и ишемическому инсульту, тем более, что ацетальдегид напрямую угнетает сократительную функцию миокарда.

При снижении pH плазмы крови, то есть, ее закислении, гемоглобин, находящийся в эритроцитах, хуже связывает кислород, что приводит к снижению его количества, доставляемого к клеткам, развитию кислородной недостаточности, переходу клеточных систем на анаэробный (т.е. без участия кислорода) путь окисления глюкозы, менее эффективный и способствующий, в свою очередь, дальнейшему накоплению недоокисленных соединений, что приводит к нарастанию ацидоза.

Многочисленные исследования показали, что систематическое употребление алкоголя нарушает обменные процессы в ЦНС, приводя к возбуждению ЦНС за счет нарушения баланса регулирующих систем. Связь между нейронами осуществляются посредством задействования нейромедиаторов, протеинкиназ, G- протеинов, ионных каналов, а также с помощью других участников передачи сигналов.

Острое воздействие алкоголя оказывает ингибирующее влияние на кальциевые каналы нейронов, что приводит к увеличению числа потенциалзависимых каналов при хронической алкогольной интоксикации. В период лишения этанола это приводит к усилению транспорта кальция в клетку и сопровождается повышением возбудимости нейронов.

Большое значение в патогенезе алкогольного абстинентного синдрома принадлежит также обмену дофамина, эндорфинов, серотонина и ацетилхолина. Согласно современным представлениям изменения обмена классических нейромедиаторов носят вторичный (моноамины) или компенсаторный характер (ацетилхолин).

Дофамин координирует моторные функции ЦНС, а также играет важную роль в реализации механизмов мотивации и поведения. Однократное введение алкоголя вызывает увеличение, а хроническое — уменьшение внеклеточного дофамина в n. Accumbens. Эти данные позволяют предположить, что длительно существующая недостаточность дофаминовой регуляции в области среднего мозга может играть роль в мотивационных механизмах злоупотребления алкоголем, с помощью которого достигается увеличение внеклеточного дофамина.

Относительно недавно было доказано, что злоупотребление алкоголем приводит к повышению уровня эндорфинов в ЦНС, реализуя его подкрепляющий эффект. Алкогольный абстинентный синдром напротив, сопровождается снижением уровня эндорфинов, что сопровождается усилением болевой перцепции и ухудшением настроения.

Серотонин участвует в регуляции настроения, сна, аппетита, температуры тела. На фоне синдрома отмены отмечается рост концентрации серотонина в тканях мозга. Многие исследователи говорят о специфическом участии серотонина в патогенезе алкогольного абстинентного синдрома, считая, что активация серотонинергических рецепторов вызывает появление таких симптомов отмены, как тошнота, тревога и психотические нарушения.

Ацетилхолин является основным нейромедиатором вегетативной нервной системы, предполагается его роль как нейромедиатора и в ЦНС. В период абстинентных расстройств наблюдается повышение роли холинэргических процессов в ЦНС в ответ на снижение уровня моноаминов и угнетения ГАМК-эргических процессов торможения.

В период алкогольного абстинентного синдрома наблюдается также значительное повышение уровня кортизола в крови, избыток которого может привести к гибели нейронов, повышению риска развития инфекционных заболеваний, нарушению клеточного метаболизма и аффективным расстройствам.

Таким образом, согласно современным представлениям, патогенетической основой абстинентного синдрома являются межмедиаторные нарушения. Клиническая картина алкогольного абстинентного синдрома может значительно отличается по степени тяжести, продолжительности и частным проявлениям, но здесь важно, что похмельный синдром всегда характеризуется преобладанием процессов возбуждения ЦНС именно за счет нарушения баланса медиаторных систем.

Наиболее активно алкоголь влияет на функцию системы ГАМК и NMDA рецепторов.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным тормозящим нейротрансмиттером в ЦНС, снижающим чувствительность нейронов к внешним сигналам. Однократный прием алкоголя повышает активность ГАМК-рецепторов, хроническая алкогольная интоксикация приводит к снижению их чувствительности и падению уровня ГАМК в ЦНС, что объясняет наблюдающееся при алкогольном абстинентном синдроме возбуждение нервной системы.

Одним из основных возбуждающих нейротрансмиттеров в ЦНС является глутамат, взаимодействующий с тремя типами рецепторов, в том числе с N-метил,D-аспартат (NDMA) рецептором, играющим важную роль в реализации процессов обучения. Доказано также участие NMDA в патогенезе судорожных припадков. Однократный прием алкоголя ингибирует активность NMDA рецепторов, при систематическом употреблении этанола их количество увеличивается. Соответственно при алкогольном абстинентном синдроме активирующее влияние глутамата на нейроны возрастает

Помимо нарушения регуляторных функций нервной системы, характерных для систематического приема психоактивных веществ, злоупотребление алкоголем сопровождается токсическими эффектами, достаточно хорошо изученными. Хроническая интоксикация приводит к нарушению функции внутренних органов, прежде всего сердца, печени, поджелудочной железы и, соответственно, эндотоксикозу (химические процессы в организме с участием этанола (алкоголя), в результате которых образуются биологически активные вещества, токсины и гормоны, вызывающие «внутреннее» отравление). Также хроническая алкогольная интоксикация обладает прямым токсическим действием на нервную ткань. На этапе систематического злоупотребления алкоголем поступление питательных веществ, солей и воды снижается. После отмены алкоголя обычно наблюдается отсутствие аппетита, развиваются тошнота, рвота и диарея, а также повышение температуры, потливость, тремор и двигательное возбуждение. Все это приводит к значительной потере жидкости. При алкогольном абстинентном синдроме всегда наблюдаются водно-электролитные нарушения, особенно выраженные при тяжелых формах синдрома отмены алкоголя.

(Гиповолемия, т.е. снижение объема крови, при алкогольном абстинентном синдроме возникает и за счет перераспределения жидкости, ухода ее из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки. Это происходит в результате накопления токсинов в тканях за счет нарушения функции ферментных систем, ишемии, органной недостаточности.

Гипогликемия — нередкое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Развитию гипогликемии способствуют заболевания печени, истощение запасов гликогена, недостаточная калорийность пищи.

Гипонатриемия чаще всего наблюдается у пациентов, злоупотребляющих слабоалкогольными напитками (пиво, коктейли). При этом характерны периферические отеки в сочетании с выраженной гиповолемией.

Гипернатриемия обычно наблюдается при энцефалопатиях, печеночной недостаточности, выраженном дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК).

У больных алкоголизмом как правило наблюдается дефицит калия, даже при нормальном его содержании в плазме крови. Его признаки — депрессия, утомляемость, мышечная слабость, тахикардия. Выраженная гипокалиемия в сочетании с возбуждением нервной системы может привести к угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Поэтому препараты калия показаны практически всем больным с алкогольным абстинентным синдромом.

У большинства больных алкоголизмом наблюдается дефицит внутриклеточного магния, независимо от его уровня в сыворотке. Симптомы дефицита магния — сонливость и общая слабость. Считают также, что при гипомагниемии снижается порог судорожной готовности и возрастает риск нарушений ритма сердца.

Алкогольный абстинентный синдром часто сопровождается метаболическим ацидозом, возникающим в результате накопления в организме продуктов распада алкоголя и других продуктов патологического обмена на фоне тканевой гипоксии и респираторным алкалозом).

 

Заключение:

Хроническое злоупотребление алкоголем или «запой» приводит к тяжелому отравлению организма и развитию алкогольного абстинентного синдрома. Данные состояния представляют угрозу для жизни пациента и требуют оказание немедленной квалифицированной врачебной помощи. «Прерывание запоя» или лечение алкогольного абстинентного синдрома – представляет собой сложную задачу, которая требует от врачей применения всех имеющихся у них теоретических знаний и практических навыков.